Chaque année en France, 400 000 nouveaux patients sont pris en charge pour un cancer. Environ 175000 patients sont traités par radiothérapie, l’un des trois traitements majeurs du cancer, aux côtés de la chirurgie et des traitements systémiques (chimiothérapie, thérapies ciblées, hormonothérapie, immunothérapie, etc.). La radiothérapie intervient à tous les stades de la maladie, au décours du diagnostic dans le cadre d’une stratégie à visée curative, jusqu’aux soins de support pour la palliation de la douleur et la réduction des symptômes. Soixante à 70% des patients atteints de cancer sont traités par irradiation et l’on considère que 40 % des cancers guéris le sont par la radiothérapie, seule ou associée aux autres traitements.

Au cours des 20 dernières années, la radiothérapie a vécu plusieurs révolutions technologiques. Cette modernisation, réussie grâce à un effort humain et financier considérable, garantit une grande sécurité à tous les patients qui bénéficient de ce traitement et un gain en termes d’efficacité et de tolérance. L’accès à des plateaux techniques modernes de radiothérapie classique est maintenant assuré sur l’ensemble du territoire, même si quelques disparités persistent encore. Les nouvelles technologies se développent rapidement et sont disponibles dans les centres de référence. Elles améliorent l’efficacité et la précision de la radiothérapie et en diminuent les effets adverses, rendant possible le traitement de patients fragiles, notamment les personnes âgées, ou des cancers difficiles d’accès ou résistants. La curiethérapie reste une technique irremplaçable pour certaines localisations (utérus, prostate,). Enfin, la radiothérapie joue un rôle très important dans certaines tumeurs à taux d’incidence plus faible comme les tumeurs oculaires et pédiatriques ainsi que dans la prise en charge de certaines rechutes locales en territoire irradié, etc.

La SFRO, une société savante prestigieuse par et pour les radiothérapeutes

La Société Française de Radiothérapie Oncologique a été créée en 1990, répond au besoin de regrouper les professionnels de radiothérapie oncologique dont l'enseignement, les diplômes, les intérêts et conditions d'exercice se différencient à la fois de ceux de leurs collègues oncologues médicaux et des radiologues (https://www.sfro.fr/).

Actuellement présidée par le Pr Véronique Vendrely, la SFRO est ouverte aux médecins, physiciens, biologistes, manipulateurs et dosimétristes, elle rassemble aujourd’hui des oncologues radiothérapeutes incluant les différents modes d’exercice notamment les centres de lutte contre le cancer (Unicancer), les Centres hospitaliers universitaires et généraux (CHU-CHG) et le libéral représenté par le Syndicat National des Radiothérapeutes Oncologues (SNRO).

La SFRO compte plus de 800 membres exerçant majoritairement en France mais également dans d'autres pays d'Europe, d'Afrique, du Canada et des USA. Elle est en relation avec les autres sociétés européennes et outre-Atlantique. La SFRO se veut un media d’échange de toutes les conditions d'exercice de la radiothérapie, permettant de promouvoir et développer une discipline encore mal connue. Elle contribue à améliorer le niveau technique et les connaissances scientifiques de ses membres.

Quelles méthodes aujourd’hui pour des radiothérapies dites « conventionnelles » qui ne cessent de s’améliorer ? Quelles évolutions pour la Curiethérapie ? Quelles places respectives pour l’asservissement au scanner et maintenant à l’IRM d’une radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité qui s’est désormais imposée ? Quels circuits de soins voire d’adressage pour la protonthérapie ? Quel horizon pour l’hadronthérapie ? Quelles perspectives pour l’irradiation corporelle totale ? Quelles méthodes pour prévenir, repérer ou atténuer les séquelles qui grèvent chaque traitement actif ? Quelles organisations, aussi, quelles coopérations interprofessionnelles alors que toutes les démographies médicales comme celles des physiciens médicaux et des manipulateurs en électroradiologie médicale sont en tension, que la population augmente et vieillit ?
En lien direct avec le nouveau Conseil National Professionnel d’Oncologie, la SFRO est la Société Savante qui élabore et édite les recommandations professionnelles de la spécialité, RecoRad (RECOmmandations pour la pratique de la RADiothérapie externe et de la curiethérapie), par le biais de son Journal Francophone « Cancer Radiothérapie ». La SFRO s’est engagée dans une mise à jour régulière de son guide de recommandations professionnelles de la pratique de la radiothérapie externe et de la curiethérapie qui sont depuis cette année est publié dans une version anglaise dans le journal Cancer/Radiothérapie, permettant une diffusion plus large de ces recommandations, une version française sous forme de tiré-à-part, diffusée en nombre restreint à destination des Tutelles et enfin une version digitale synthétique consultable sur tous les smartphones, ordinateurs, tablettes…

La rédaction du guide des procédures de radiothérapie externe de 2007 a été le premier ouvrage de recommandations visant à optimiser, harmoniser et homogénéiser les pratiques en radiothérapie externe en France élaboré avec le concours de la Haute Autorité de Santé (HAS), de l’Institut National du Cancer (INCa) et de l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN). En 2016, une deuxième édition mettait à jour ces recommandations au profit de la radiothérapie conformationnelle dite 3D (tridimensionnelle), du développement de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI), de la radiothérapie stéréotaxique et de la curiethérapie 3D.

Cette nouvelle édition, réalisée en collaboration avec la Société Française de Physique Médicale (SFPM), représente un consensus d’experts visant à proposer des recommandations basées sur les connaissances de 2021 afin d’assurer une prise en charge de qualité en termes de résultats carcinologiques et de sécurité.
Ce document de référence, sans caractère opposable, réalisé en collaboration avec la SFPM, représente un consensus d’experts visant à proposer des recommandations basées sur les connaissances de 2021. Il est publié à destination des oncologues radiothérapeutes, de tous les professionnels de la radiothérapie et de la cancérologie, ainsi que des organismes de tutelle et du grand public.

Ce guide de recommandation comprend deux parties distinctes : la première aborde les principes généraux, la seconde traite des principales localisations et situations particulières. Il a pour objectifs d’accompagner et d’aider les professionnels afin d’optimiser leur pratique pour le bénéfice des patients. Elle s’inscrit dans une démarche évolutive d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que dans un objectif pédagogique à destination des plus jeunes professionnels oncologues radiothérapeutes. Elle est accessible librement à tous membres de la SFRO à jour de leur cotisation (https://sfro-recorad.fr/ ).

Les directives européennes concernant l’obligation d’audit clinique ainsi que les recommandations de l’HAS et l’ASN devant le constat que les nouvelles techniques se développaient avec des recommandations insuffisantes et en l’absence d’encadrement spécifique dans le régime actuel d’autorisation de la radiothérapie ont poussé, en 2017, la SFRO, la Société Française de Physique Médicale (SFPM), L’Association Française du Personnel Paramédical d’Electroradiologie (AFPPE) et l’Association Française de la Qualité et la Sécurité des soins en Radiothérapie (AFQSR) à mettre en place conjointement un dispositif d’audits par les pairs au niveau national afin de répondre à ces obligations réglementaires qui seront inscrites dans le nouveau dispositif des autorisations, mais aussi dans le but d’améliorer et d’homogénéiser les pratiques.

L’audit par les pairs est un audit clinique qui vise à améliorer la qualité et le résultat des soins administrés au patient grâce à un examen structuré des pratiques par rapport à des référentiels émanant des sociétés savantes. Le référentiel cœur de métier RecoRad a été retenu pour évaluer la justification de la mise en œuvre des techniques et l'optimisation de la distribution de dose, il est de ce fait le document de référence adapté pour un audit par les pairs, en particulier lors du déploiement des techniques innovantes.

L’oncologie radiothérapie est une activité médicale qui concourt au traitement des personnes atteintes de cancer. C’est pourquoi la SFRO édite des livrets explicatifs à destination des patients atteints de cancer dont le parcours de soin inclut de la Radiothérapie.

Au-delà de de l’aspect pratique de la prise en charge des patients, la radiothérapie est une spécialité médicale complexe avec de multiples aspects qui combine des connaissances humaines, scientifiques, pharmacologiques, biologiques et techniques. La technique prend une part de plus en plus importante et l’oncologue radiothérapeute est confronté à de nombreuses situations complexes qui peuvent générer des difficultés d’appréhension. Cette spécialité s’inscrit dans une prise en charge globale du patient, lui-même inscrit dans un système médical entier.

La pratique quotidienne met en évidence des tensions éthiques et l’émergence de problématiques individuelles d’aide à la décision médicale. La réflexion éthique s’inscrit actuellement comme l’une des bases du soin et de la demande d’encadrement humain. Face à ces enjeux la SFRO à décidé d’engager des réflexions concernant l’éthique de la prise en charge des patients par radiothérapie et de sa mise en œuvre. Son objectif est de répondre aux questions et problématiques posées par l’activité d’oncologie radiothérapie en provenance des patients, des médecins ou de tous les professionnels de santé et par les interactions entre les différents acteurs du soin.

Outre les questions posées par les spécificités techniques de la spécialité, la SFRO étend également sa réflexion éthique dans les domaines de l’anticipation, de la justice, de la décision, de l’action et de la recherche.

L’oncologie radiothérapique est une « jeune » spécialité, tout juste centenaire, en constante évolution technologique depuis sa naissance au début des années 1900. Cependant, aux mêmes titres que l’oncologie médicale et la chirurgie oncologique, ces dernières années ont été particulièrement riches en progrès technologiques amenant de véritables révolutions dans la prise en charge des patients. En quelques années, les plateaux techniques de radiothérapie ont vu s’installer des équipements de haute technologie comme les accélérateurs linéaires modernes, intégrant le contrôle des mouvements en temps réel par l’imagerie embarquée des volumes-cibles et organes à risque, le contrôle de la dose.

Depuis deux décennies, le développement technologique de la radiothérapie a ainsi été considérable, apportant un bénéfice clinique démontré, et cette évolution se poursuit. La prise en compte des mouvements en continu et des modifications quotidiennes des volumes permet une radiothérapie adaptative avec un suivi en temps réel notamment grâce à l’essor de l’IRM radiothérapie. Les logiciels d’intelligence artificielle sont de plus en plus intégrés afin d’aider chaque jour le contourage notamment avec le système ETHOS incluant une dosimétrie actualisée à chaque séance. Enfin, la protonthérapie, elle est structurée en France sur trois sites permettant l’accès pour des tumeurs pédiatriques, neurologiques ou ophtalmiques. L’oncologie radiothérapie grâce à son interface réussie avec la physique médicale, a intégré les progrès constants des systèmes de planification des traitements et de la dosimétrie, de la biologie tumorale et du micro-environnement, incluant l’immunologie et le métabolisme, de l’imagerie, des mathématiques et statistiques, etc. L’avenir passera par le développement de nouvelles combinaisons pharmacologiques radiosensibilisantes des tumeurs ou radioprotectrices des tissus sains, de nouvelles modalités d’imageries (radiothérapie et nanoparticules, imagerie fonctionnelle, radiomique, etc.), de nouvelles modalités et protocoles de radiothérapie (radiothérapie de forte dose, hypofractionnée, radiothérapie flash, microfaisceaux, hadronthérapie, etc.), et de modélisation de la prédiction de la réponse et/ou de la tolérance aux traitements à partir de grandes quantités de données hétérogènes (données des « omics », marqueurs sanguins, anatomopathologie, imagerie phénotypique, etc).

L’évaluation de ces nouvelles pratiques en radiothérapie doit évoluer et tenir compte de l’évidence que cette recherche peut difficilement répondre aux mêmes critères que la recherche médicamenteuse. Les essais cliniques de phase II ou phase III sont à privilégier mais sont probablement difficiles, voire impossibles à réaliser dans bon nombre de situations. Des cohortes construites sur des méthodologies proches des essais cliniques permettraient de recueillir et d’analyser des données homogènes, exhaustives, et ainsi d’améliorer les connaissances et les pratiques.

A l’instar de la radiothérapie externe, la curiethérapie est une autre technique d’irradiation permettant de délivrer une forte dose au sein du volume tumoral (augmentation du contrôle local) avec une faible dose aux organes à risque s’y trouvant au contact (diminution de la toxicité). Malgré une promotion régulière par le Groupe de Curiethérapie de la SFRO, son accessibilité reste encore perfectible au niveau du territoire national et doit être valorisée.

Pour l’oncologue radiothérapeute, les nouvelles technologies complexes induisent des investissements humains et matériels extrêmement lourds en un temps très court. Au-delà des coûts financiers, ces techniques nécessitent une formation des personnels, une adaptation du mode d’organisation des plateaux techniques et une augmentation des moyens de contrôle et de maintenance sans équivalent depuis la naissance de la radiothérapie. La soutenabilité financière de tels investissements sur une longue période nécessite une réflexion sur une valorisation équitable entre tous les modes d’exercice. Elle doit favoriser la modernisation des plateaux techniques dans un cadre sécuritaire et d’organisation territoriale structurée au niveau local, régional et national permettant un accès équitable à l’ensemble de la population. Cette organisation graduée est le gage d’une intégration plus rapide des innovations et un effet de tuilage entre des établissements de proximité et des centres très spécialisés de recours. Elle amène à une réflexion sur une restructuration des plateaux techniques existants autour d’un parcours du patient coordonné avec ses autres traitements.

Plusieurs niveaux ou modes d’organisation peuvent être sériés : classiquement, on discerne les soins, la recherche et l’enseignement. On doit s’intéresser aussi aux origines géographiques du recrutement, aux thématiques d’intérêt pour les localisations tumorales, pour la recherche clinique, de transfert et fondamentale, et enfin aux possibilités de mutualisation tant sur le plan humain que matériel. L’agrégation et l’homogénéisation des procédures d’assurance qualité sont également des aspects novateurs et essentiels qui seront une source d’économie d’échelle et de gains de sécurité.

Enfin, un aspect important et complémentaire de ce qui précède concerne la formation des différents acteurs, formations initiales et professionnelles. Les innovations actuelles en radiothérapie requièrent des compétences élargies pour chaque professionnel (oncologue radiothérapeute, physicien médical, dosimétriste, manipulateur en électroradiologie médicale (MERM), technicien, etc.) et un développement des échanges pluriprofessionnels. Dans ce contexte (soins, recherche, assurance-qualité, etc.), l’universitarisation de la formation des physiciens médicaux apparaît légitime, voire obligatoire. Un effort important doit également être fait dans l’augmentation du nombre de physiciens médicaux et de MERM formés et leurs déploiements dans les services de radiothérapie.
Un certain nombre de compétences très diverses est donc obligatoire pour assurer cette mission, à savoir des compétences anatomiques, cliniques, techniques, de physique médicale, et bien sûr psychologiques. Une réflexion doit être menée sur ces métiers en termes de reconnaissance et de réingénierie de la profession, d’universitarisation de la formation et surtout en termes d’évolution de carrière, d’encadrement, de pratiques avancées et de coordination, et d’accès à la recherche.

La SFRO est l’organe référent d’échanges avec les institutions administratives (Ministères, ASN, HAS, ANSM, INCa, ARS…) et les autres Sociétés savantes médicales partenaires notamment la Société Française d’Oncologie Médicale (SOFOM), la Société Française de Chirurgie Oncologique (SFCO) et les Sociétés de spécialités d’organe.

De nombreux et importants travaux sont aujourd’hui en cours. L’évolution rapide des techniques conjointement à une méthodologie inadaptée de validation de la HAS amène au constat d’un retard de mise à disposition de certaines techniques innovantes, voire d’une perte de chance pour les patients. Ceci aboutit à une situation « grise » de « non-droits » de nos établissements, notamment en termes de valorisation des investissements. La SFRO mène actuellement une réflexion conjointe avec l’INCa, le CNP et l’ASN pour adapter la méthodologie aux nouvelles techniques de radiothérapie. Parallèlement aux études de phase II et III, qui sont nécessaires, l’idée est de créer des registres prospectifs de « vraie-vie » sur des techniques et/ou des situations cliniques bien identifiées. Une évaluation annuelle multipartite sur des indicateurs spécifiques (toxicités, contrôle local, PFS…) permettrait d’obtenir l’équivalent d’une autorisation temporaire d’utilisation pour l’innovation étudiée. Les premiers registres pourraient être ouverts rapidement.

Au-delà de la recherche clinique, La SFRO s’implique dans le développement des innovations de demain. Elle coordonne, avec la Société Française de Physique Médicale (SFPM) et le soutien de l’INCa, le programme de recherche préclinique en radiothérapie RadioTransNet afin de promouvoir le transfert de technologies de la paillasse au patient et labellise de grands projets fédérateurs de recherche clinique en oncologie radiothérapie (http://radiotransnet.fr/).
L’ensemble des travaux de la Société sont le fruit du travail de différentes commissions qui œuvrent quotidiennement pour faire de la SFRO une société toujours plus dynamique et innovante au service des professionnels de radiothérapie et au-delà, au service des patients.